El desafío invisible, familiarizarnos más con los Trastornos Neurológicos Funcionales.

En nuestra labor diaria como neuróloga de planta solemos encontrar con cierta frecuencia algunas entidades que implican un desafío para todo el cuerpo médico, se trata de los Trastornos Neurológicos Funcionales.

A continuación, comparto con uds algunos aspectos fundamentales que se mencionan en un artículo muy interesante que he leído al respecto cuyo referencia tienen al final.

Constituyen condiciones comunes y discapacitantes donde no existe una lesión estructural del sistema nervioso. Estos síntomas surgen de una compleja interacción entre factores biológicos, psicológicos y ambientales que afectan la conectividad cerebral y el procesamiento de la información. El diagnóstico no debe realizarse por exclusión, sino mediante la identificación de signos clínicos positivos e inconsistencias durante el examen físico. Hay diversos espectros clínicos, incluyendo crisis disociativas y debilidad motora, subrayando la importancia de una comunicación empática para validar la experiencia del paciente.

Importancia de identificar este tipo de trastorno

Saber identificar correctamente los Trastornos Neurológicos Funcionales (TNF) es de vital importancia debido a su alta prevalencia, su impacto socioeconómico y el bienestar del paciente.

• Alta frecuencia en la práctica clínica: los TNF son uno de los motivos de consulta más habituales, situándose entre los tres primeros diagnósticos en la consulta externa de neurología. En entornos de urgencias, hasta un cuarto de los pacientes con sospecha de crisis epilépticas y el 8% de los pacientes admitidos por sospecha de ataque cerebrovascular (ACV) presentan en realidad un TNF.

• Reducción del retraso diagnóstico: actualmente, existe un retraso promedio de siete años para alcanzar el diagnóstico correcto. Este tiempo perdido no solo prolonga el sufrimiento del paciente, sino que lo expone a diagnósticos erróneos y procesos médicos tediosos.

• Evitar riesgos y procedimientos innecesarios: la falta de un diagnóstico precoz lleva a que los pacientes sean sometidos a procedimientos invasivos, riesgosos e innecesarios. Por ejemplo, pacientes con crisis funcionales suelen recibir manejo farmacológico de urgencia e incluso cuidados intensivos al ser confundidos con pacientes epilépticos.

• Impacto económico significativo: los costos directos e indirectos de no identificar estos trastornos a tiempo son elevados, estimándose entre 4.964 y 86.722 dólares anuales por paciente debido a reconsultas, terapias ineficaces y recursos hospitalarios mal utilizados.

• Combatir el estigma y el maltrato médico: históricamente, el desconocimiento de la naturaleza involuntaria de los TNF ha llevado a la estigmatización, donde los médicos consideran que el paciente está "simulando" o intentando llamar la atención. Identificar el trastorno permite validar los síntomas del paciente como genuinos e involuntarios, estableciendo un vínculo de confianza esencial para la recuperación.

• El diagnóstico como primer paso del tratamiento: en los TNF, la comunicación clara y segura del diagnóstico se considera el pilar terapéutico fundamental. Dar una "etiqueta" correcta a los síntomas y explicar su fisiopatología puede ser terapéutico por sí mismo y es necesario para que el paciente acepte e inicie programas de rehabilitación específicos, como la fisioterapia o la psicoterapia.

• Mejorar el pronóstico: estos trastornos pueden generar un grado de discapacidad igual o superior a otras enfermedades neurológicas. Dado que la aceptación del diagnóstico y la evolución corta son factores de buen pronóstico, la identificación temprana es clave para evitar que la discapacidad se vuelva crónica

¿Cómo se aplican los signos positivos en el diagnóstico?

La aplicación de los signos positivos constituye el pilar fundamental del diagnóstico de los Trastornos Neurológicos Funcionales (TNF), marcando un cambio de paradigma: ya no se diagnostican "por exclusión" (tras agotar todas las pruebas posibles), sino mediante la identificación de hallazgos clínicos específicos durante la exploración física.

Estos signos se basan en dos principios o pilares principales:

1. Demostración de la Inconsistencia Interna

Este es el pilar más fiable para evitar errores diagnósticos. Se busca demostrar una discrepancia entre el rendimiento voluntario (cuando el paciente se concentra en el síntoma) y el movimiento automático. Se aplica de las siguientes formas:

• Distractibilidad: se observa si los síntomas, como un temblor, cambian o desaparecen cuando se redirige la atención del paciente hacia otras tareas (ejercicios cognitivos o movimientos rítmicos con otra extremidad).

• Variabilidad: se detectan cambios en el patrón, la frecuencia o la severidad de los síntomas a lo largo del tiempo o en diferentes contextos.

• Maniobras específicas:

Signo de Hoover: en casos de debilidad en una pierna, se demuestra que la fuerza de extensión de la cadera mejora significativamente cuando el paciente intenta flexionar la pierna contraria contra resistencia (un movimiento automático).

Signo del abductor: similar al de Hoover, pero evaluando la abducción de la cadera o de los dedos.

2. Identificación de Incongruencia

Consiste en hallar características que son incompatibles con enfermedades neurológicas conocidas o con las leyes de la anatomía y la fisiología. Ejemplos de su aplicación incluyen:

• Trastornos sensitivos: hallar una división exacta de la sensibilidad en la línea media del cuerpo (como en el esternón o la frente) o patrones de pérdida de sensibilidad que no siguen ninguna distribución nerviosa lógica.

• TNF Visuales: la presencia de visión en túnel (donde el campo visual no se expande a pesar de aumentar la distancia) o la capacidad de realizar pruebas de seguimiento ocular con un espejo en pacientes que refieren ceguera total.

• Marcha funcional: signos como la "marcha sobre hielo" (lentificación y precaución excesiva) o el "pandeo de rodilla" (claudicación súbita sin caída real).

Consideraciones críticas en su aplicación

• No se debe basar el diagnóstico en un solo signo, sino en la suma del cuadro clínico completo.

• La presencia de comorbilidad psiquiátrica o de un evento estresante no es suficiente para el diagnóstico; siempre debe haber evidencia objetiva de signos típicos.

¿Qué signos positivos diferencian las crisis funcionales de las epilépticas?

La diferenciación entre las crisis funcionales/disociativas (CFD) y las crisis epilépticas es uno de los retos más comunes en neurología, ya que hasta un cuarto de los pacientes que ingresan a urgencias por sospecha de epilepsia presentan en realidad crisis funcionales. El diagnóstico se basa en la identificación de signos clínicos positivos específicos que ocurren durante el evento o inmediatamente después.

Signos durante el evento (ictales)

• Cierre ocular: el hecho de mantener los ojos cerrados durante la crisis tiene una especificidad del 98-100% para CFD. El cierre forzado de los ojos (resistencia a que el médico los abra) tiene una especificidad del 100%.

• Movimientos específicos:

    ◦ Movimientos asincrónicos de las extremidades: movimientos descompasados entre un brazo y otro (82-100% de especificidad).

    ◦ Movimiento de la cabeza de lado a lado: un signo muy característico con una especificidad del 92-100%.

    ◦ Impulso pélvico: movimientos de empuje de la pelvis (88-100% de especificidad).

    ◦ Opistótonos o arqueamiento de la espalda: (98-100% de especificidad).

• Patrón y duración: las CFD suelen tener una duración mayor a dos minutos (93% de especificidad) y presentan un patrón ictal oscilante, es decir, la intensidad de los movimientos aumenta y disminuye de forma intermitente (96-100% de especificidad).

• Manifestaciones emocionales: el llanto durante la crisis es altamente indicativo de un origen funcional (98-100% de especificidad).

Signos posteriores al evento (postictales)

• Conciencia y memoria: la capacidad de recordar el evento tiene una especificidad muy alta para las CFD (94-100%). Asimismo, presentar susurros o una respuesta motora parcial a órdenes inmediatamente después de la crisis es un signo positivo clave.

• Recuperación rápida: a diferencia de la confusión prolongada típica de la epilepsia (estado postictal), las CFD suelen mostrar una recuperación rápida (aunque con una especificidad variable del 38-85%).

• Respiración: la presencia de taquipnea (respiración muy rápida) tras el evento tiene una especificidad del 98% para las CFD.

Consideraciones sobre el diagnóstico

Aunque estos signos son potentes, el diagnóstico no debe basarse en un solo hallazgo, sino en el cuadro clínico completo y, si es necesario, en el registro de videotelemetría para confirmar la ausencia de actividad electroencefalográfica epiléptica durante el evento. Es importante notar que la ausencia de lesiones en la boca o de incontinencia urinaria, aunque frecuente en CFD, tiene una especificidad baja (41%), por lo que no son signos definitivos por sí solos.

Tratamiento

Finalmente, se propone un enfoque de tratamiento multidisciplinario que integra fisioterapia, psicoterapia y terapia ocupacional para mejorar el pronóstico a largo plazo.

Bibliografía

Marín-Medina DS, Arenas Vargas PA, Arias Botero JC, Gómez Vásquez M, Santos Gonzalez CA. Trastornos neurológicos funcionales (TNF): unificando el dualismo mente cerebro. Acta Neurol Colomb. 2024;40(4):1888.

https://doi.org/10.22379/anc.v40i4.1888

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